Анкета педіатрічного огляду - Пілотний проект «Медичний огляд для дітей та молоді з України перед долучанням до шкільного колективу»

Дата прибуття до Словаччини *

Чи є в сім’ї (навколо дитини) хронічне захворювання (туберкульоз, ВІЛ, жовтяниця типу В, С тощо)? *

Чи є у дитини хронічне захворювання (цукровий діабет, епілепсія, астма тощо), з приводу якого вона перебуває під наглядом/лікується в Україні?

Чи дитина приймає короткочасні/тривалі ліки? *

Чи є у дитини алергія на ліки / їжу / інше? *

Чи є у дитини особливі вимоги до дієти за станом здоров’я? *

Чи є дитина вакцинована за календарем обов’язкових щеплень в Україні? *

Якщо ні, то залиште позначку навпроти щеплень, які дитина має, та залиште чек бокс порожнім навпроти щеплень, яких дитині бракує?

Щеплення від Гепатиту В (1 доза у першу добу життя)

Щеплення від Гепатиту В (2 доза в 2 місяці)

Щеплення від Гепатиту В (3 доза в 6 місяців)

Щеплення від Туберкульозу (1 доза в 3-5 добу життя)

Щеплення від кору, паротиту, краснухи (1 доза в 12 місяців)

Щеплення від кору, паротиту, краснухи (2 доза в 6 років)

Щеплення від дифтерії, правця (1 доза в 2 місяці)

Щеплення від дифтерії, правця (2 доза в 4 місяці)

Щеплення від дифтерії, правця (3 доза в 6 місяців)

Щеплення від дифтерії, правця (4 доза в 18 місяців)

Щеплення від дифтерії, правця (5 доза в 6 років)

Щеплення від дифтерії, правця (6 доза в 16 років)

Щеплення від кашлюку (1 доза в 2 місяці)

Щеплення від кашлюку (2 доза в 4 місяці)

Щеплення від кашлюку (3 доза в 6 місяців)

Щеплення від кашлюку (4 доза в 18 місяців)

Щеплення від поліомієліту (1 доза в 2 місяці) - Інактивована поліомієлітна вакцина (ІПВ)

Щеплення від поліомієліту (2 доза в 4 місяці) - Інактивована поліомієлітна вакцина (ІПВ)

Щеплення від поліомієліту (3 доза в 6 місяців) - Оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ)

Щеплення від поліомієліту (4 доза в 18 місяців) - Оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ)

Щеплення від поліомієліту (5 доза в 6 років) - Оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ)

Щеплення від поліомієліту (6 доза в 14 років) - Оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ)

Щеплення від ХІБ-інфекції (1 доза в 2 місяці)

Щеплення від ХІБ-інфекції (2 доза в 4 місяці)

Щеплення від ХІБ-інфекції (3 доза в 12 місяців)

ЗГОДА З ПРАВИЛАМИ ПРОЕКТУ *

Погоджуюсь з Правилами проекту

ЗГОДА З УМОВАМИ ОБРОБКИ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ *

Погоджуюсь з Умовами обробки персональних даних

ЗГОДА З УМОВАМИ ПРОВЕДЕННЯ МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ *

Погоджуюсь з Умовами проведення медичного огляду

Я обізнаний з тим, що профілактичний медичний огляд є важливим для підтримки здоров'я та доброго стану дитини і згоден з тим, що лікар або інший медичний працівник може виконувати необхідні обстеження та тести для визначення здоров'я дитини.

Заявляю, що у випадку, якщо на підставі медичного огляду лікар рекомендуватиме додаткові медичні обстеження чи процедури, я буду дотримуватися його рекомендацій і забезпечу дитині необхідний догляд.

ЗГОДА НА ВИКОРИСТАННЯ В РЕКЛАМНИХ ЦІЛЯХ

Погоджуюсь на обробку моїх контактних даних Народною коаліцією з питань цифрових навичок та робочих місць Словацької Республіки, включаючи адресу електронної пошти та номер телефону, для маркетингових і рекламних цілей з метою підвищення цифрової грамотності. Мені відомо, що надання цієї згоди не є необхідним для виконання будь-яких договірних чи юридичних зобов’язань, і її ненадання не матиме жодного впливу на оцінку заявки на включення до Проекту, а також на будь-які інші негативні наслідки для особи законного представника чи студента. Я розумію, що можу відкликати свою згоду в будь-який момент. Я надаю цю згоду на 3 роки з моменту її надання або до моменту її відкликання. Докладніше про відкликання згоди та ваші права можна знайти в Умовах захисту персональних даних.

Анкетапедіатричного огляду

Анкета
педіатричного огляду