Ja, …………………………………………………………………….................................……………………….
[meno a priezvisko zákonného zástupcu],
trvale bytom na adrese: .....…………………………………………………………………………………..............................................
[adresa],
ako zákonný zástupca dieťaťa ………………………………………………........…….....……. [meno a priezvisko dieťaťa],
narodeného …………………………………………….....................................................…………
[dátum narodenia dieťaťa],
udeľujem súhlas na vykonanie zdravotnej prehliadky môjho dieťaťa.

Som oboznámený s tým, že preventívna zdravotná prehliadka je dôležitá pre udržanie zdravia a dobrého stavu dieťaťa a súhlasím s tým, že lekár alebo iný zdravotnícky pracovník môže vykonávať potrebné vyšetrenia a testy na zistenie zdravotného stavu dieťaťa.

Prehlasujem, že ak na základe zdravotnej prehliadky bude lekár odporúčať ďalšie lekárske vyšetrenia alebo postupy, budem sa riadiť jeho odporúčaniami a zabezpečím pre dieťa potrebnú starostlivosť.

Tento súhlas udeľujem v súvislosti so zdravotnou prehliadkou, ktorá sa uskutoční dňa ……………………………
[dátum prehliadky]
v …………………………………………………….
[adresa centra]
pod dohľadom lekára alebo iného zdravotníckeho pracovníka.

Я, ………………………………………………………………………………………………................................
[ім'я та прізвище законного представника],
проживаючий за адресою: .....…………………………………………………………………………………..............................................
[адреса],
як законний представник дитини ………………………………………………………………. [ім'я та прізвище дитини],
народженої ........……………………………............................................................…………. [дата народження дитини],
даю згоду на проведення медичного огляду моєї дитини.

Я обізнаний з тим, що профілактичний медичний огляд є важливим для підтримки здоров'я та доброго стану дитини і згоден з тим, що лікар або інший медичний працівник може виконувати необхідні обстеження та тести для визначення здоров'я дитини.

Заявляю, що у випадку, якщо на підставі медичного огляду лікар рекомендуватиме додаткові медичні обстеження чи процедури, я буду дотримуватися його рекомендацій і забезпечу дитині необхідний догляд.

Цю згоду надаю у зв'язку з медичним оглядом, який відбудеться ……………………………
[дата огляду]
за адресою …………………………………………………….
[адреса центру]
під наглядом лікаря або іншого медичного працівника.